1.Kendinizi normal bir içici olarak kabul ediyor musunuz?
2.İçki içmeniz konusunda yakınlarınızın endişe ettikleri oldu mu?
3.İçki içtiğiniz için hiç suçluluk duydunuz mu?
4.Arkadaşlarınız ve yakınlarınız sizin normal bir içici olduğunuzu düşünüyorlar mı?
5.İstediğinizde içki içmeyi durdurabiliyor musunuz?
6.Adsız Alkolikler’in bir toplantısına hiç katıldınız mı?
7.İçki içmeniz sizinle eşiniz, anne, baba ve yakınlarınız arasında sorun oluşturdu mu?
8.İçtiğiniz için okulda ve işte sorun yaşadığınız oldu mu?
9.İçki içtiğiniz için arka arkaya iki gün sorumluluklarınızı, ailenizi ve işinizi ihmal ettiğiniz oldu mu?
10.İçmeniz konusunda başkasından yardım istediniz mi?
11.İçki nedeni ile hastaneye yattığınız oldu mu?
12.Alkollü içeceklerin etkisi altında olduğunuz için hiç tutuklandınız mı?
13.İçkiliyken diğer davranışlarınızdan dolayı tutuklandığınız oldu mu?
